Adhérer à l'association

* Champs obligatoires

Nouvelle adhésion Renouvellement d'adhésion

* Département

Coordonnées personnelles :

* Civilité

* Nom marital (si "Madame")

* Nom de jeune fille (si "Madame")

* Nom usuel

(que vous utilisez à titre professionnel et pour l'association)

* Prénom

* Né(e) le

* Adresse

* Code postal

* Ville

* Email

* Mobile

Statut :

Active Retraitée

Coordonnées professionnelles :

* Établissement (si "Active")

* Téléphone (si "Active")

Mobile

J'accepte que mes coordonnées professionnelles soient transmises à certains organismes de formation

Formations professionnelles :

* Statut au sein du CD

Cotisation annuelle :

Sage-femme en activité : 28 €

Sage-femme retraitée : 20 €

Règlement par virement ou par chèque. Une fois votre inscription terminée, un email vous sera envoyé avec les informations nécessaires au paiement de votre cotisation.

* Nom de votre banque

* Titulaire du compte

En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées, exploitées, traitées pour permettre de me recontacter dans le cadre de la relation qui découle de cette demande d’information.

Accueil >

Bulletin d'adhésion ou de renouvellement d'adhésion 2024